Asisten statistik WordPress.com menyiapkan laporan tahunan 2015 untuk blog ini.
Berikut ini kutipannya:
Satu kereta gantung di San Francisco mengangkut 60 orang. Blog ini telah dilihat sekitar 2.000 kali di 2015. Jika itu adalah kereta gantung, dibutuhkan sekitar 33 perjalanan untuk mengangkut orang sebanyak itu.
kali ini saya akan memposting tentang cara menghitung BOR LOS ALVOS TOI GDR NDR BTO, dimana dari hasil perhitungan angka yang dimana angka yang ada akan digunakan dalam pembuatan grafik barber johnson dan untuk melihat efisiensi pelayanan dirumah sakit, tak usah berlama-lama..cekidot..
Untuk menilai tingkat keberhasilan atau memberikan gambaran tentang keadaan pelayanan di rumah sakit biasanya dilihat dari berbagai segi, yaitu :
• Tingkat Pemanfaatan sarana pelayanan
• Mutu Pelayanan
• Tingkat Efisiensi Pelayanan
Untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu dan efisiensi pelayanan rumah sakit, diperlukan berbagai indikator. Selain itu agar informasi yang ada dapat bermakna harus ada nilai parameter yang akan dipakai sebagai nilai banding antara fakta dengan standard yang diinginkan.
Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat inap :
6. GDR (Gross Death Rate)
GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar.
Rumus :
GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X 1000 ‰
7. Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari
Indikator ini dipakai untuk menilai tingkat pemanfaatan poliklinik rumah sakit. Angka rata-rata ini apabila dibandingkan dengan jumlah penduduk diwilayahnya akan memberikan gambaran cakupan pelayanan dari suatu rumah sakit.
Jumlah kunjungan poliklinik
Rumus : _______________________________________
Jumlah hari buka klinik
Manfaat Grafik Barber Johnson
Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Analising / Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit (SISFORS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi RL 1, RL 2, RL 3, RL 4, RL 5 dan RL 6.
1. Tugas Pokok Pelayanan Rekam Medis di Analising dan Reporting.
– Setiap tribulan menyusun Laporan RL 1 tentang Data Kegiatan Rumah Sakit berdasarkan Rekapitulasi dan data tambahan lain yang diperlukan.
– Setiap tribulan menyusun Laporan RL 2a tentang Data Morbilitas Pasien Rawat Inap dan RL 2b tentang Data Keadaan Morbiditas paien Rawat Jalan berdasarkan indeks penyakit Rawat Inap dan Rawat Jalan.
– Setiap bulan menyusun Laporan RL 2a1 tentang Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat IOnap Rumah Sakit dan RL 2b1 tantang Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit berdasarkan indeks penyakit Rawat Inap dan Rawat Jalan.
– Setiap tahun menyusun Laporan RL 2.1 tentang Data Individual Morbiditas Pasien Umum Rawat Inap, RL 2.2 tentang data Morbiditas Individual pasien Obstetri Rawat Inap, RL 2.3 Tentang data Morbiditas Pasien Bayi Baru Lahir/lahir Mati Rawat Inap berdasarkan data dari dokumen rekam medis pasien umum, pasien obstetrik dan pasien perinatal.
– Setiap tahun menyusun Laporan RL 3 tentang Data Inventaris Rumah Sakit berdasarkan data dari bagian tata usaha, perlengkapan dan IPSRS.
Setiap semester menyusun Laporan RL 4 tentang Data Ketenagaan Rumah Sakit/Ketenagaan Individual berdasarkan data dari bagian kepegawaian.
– Setiap tahun menyusun Laporan RL 5 tentang Data Peralatan Medik Rumah Sakit berdasarkan data dari bagian inventaris dan peralatan rumah sakit.
– Setiap tahun menyusun Laporan RL 6 tentang Data Infeksinosokomail rumah sakit berdasarkan indeks penyakit inveksi Nosokomial.
– Mengirimkan Laporan rumah sakit ke Direktur rumah sakit, Dinas Kesehatan Kabupaten (DKK), Dinas Kesehatan Kota Madya, Dinas Kesehatan Propinsi, DitJen YanMed berdasarkan peraturan Departemen Kesehatan
– Membuat analisis dan laporan untuk keperluan manajemen rumah sakit.
Deskripsi Pokok Kegiatan Pelayanan Rekam Medis di Analising / Reporting.
Menerima Sensus Harian dari bagian Assembling yang berasal dari berbagai Unit Pelayanan Rekam Medis.
Merekapitulasi Sensus Harian ke formulir Rekapitulasi harian, bulanan, dan tribulanan.
Membuat Laporan Morbiditas Rawat Jalan rumah sakit berdasarkan indeks penyakit Rawat Jalan.
Membuat Laporan Morbiditas Rawat Inap rumah sakit berdasarkan indeks penyakit Rawat Inap.
Membuat Laporan Mortalitas rumah sakit berdasarkan indeks kematian.
Membuat Laporan jenis operasi rumah sakit berdasarkan indeks operasi/ tindakan.
Membuat Laporan kegiatan setiap dokter rumah sakit berdasarkan indeks dokter.
Membuat laporan dengan penyajian grafik Barber johnson yaitu :
– BOR (Bed Occupancy Rate)
Yaitu Persentase tingkat penggunaan Tempat Tidur (TT) dan untuk standar efisiensinya adalah 75 – 80%.
– LOS (Length Of Stay)
Yaitu Lama pasien dirawat di rumah sakit dan untuk standar efisiensinya adalah 3 – 12 hari.
– TOI (Turn Over Interval)
Yaitu Lama Tempat Tidur (TT) tidak digunakan sampai digunakan kembali oleh pasien dan untuk standar efisiensinya adalah 1 – 3 hari.
– BTO (Bed Turn Over)
Yaitu Jumlah pasien yang menempati Tempat Tidur (TT) dan untuk standar efisiensinya adalah 30 pasien dalam 1 tahun.
NDR (Net Death Rate)
Yaitu Angka kematian bersih dalam kurun waktu ≥ 48 jam dan untuk standar efisiensinya adalah 25 ‰.
– GDR (Gross Death Rate)
Yaitu Angka kematian kotor dan untuk standar efisiensinya adalah 45‰.
Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Rawat Jalan.
Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Rawat Inap.
Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Gawat Darurat.
Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Laboratorium.
Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Radiologi.
Menyajikan grafik Barber Johnson (GBJ) rumah sakit berdasarkan 4 parameter yaitu BOR, LOS, TOI, dan BTO.
Menyajikan Laporan- laporan lainnya dalam bentuk grafik.
2. Formulir, Catatan dan Laporan yang Digunakan di Analising / Reporting
Sensus Harian dari masing-masing unit pelayanan rekam medis sebagai dasar penyusunan kegiatan rumah sakit.
Formulir RL 2a : Data Morbiditas Rawat Inap rumah sakit
Formulir RL 2b : Data Morbiditas Rawat Jalan rumah sakit
Formulir RL 2a1 : Data Morbiditas khusus Rawat Inap rumah sakit
Formulir RL 2b1 : Data Morbiditas khusus Rawat Jalan rumah sakit
Formulir RL 2c : Data Status imunisasi Rawat Inap rumah sakit
Formulir RL 2.1 : Data Morbiditas individual pasien umum
Formulir RL 2.2 : Data Morbiditas individual pasien obstetri
Formulir RL 2.3 : Data Morbiditas individual pasien perinatal
Formulir RL 1 : Data Kegiatan rumah sakit
Formulir RL 2 : Data Morbiditas rumah sakit
Formulir RL 3 : Data Dasar rumah sakit / Inventaris rumah sakit
Formulir RL 4 : Data Ketenagaan rumah sakit
Formulir RL 4a : Data Individual ketenagaan rumah sakit
Formulir RL 5 : Data Peralatan medis rumah sakit dan kegiatan kesehatan lingkungan
Formulir RL 6 : Data Infeksi Nosokomial
Formulir Rekapitulasi harian, bulanan, tribulan dan tahunan.
Indeks penyakit, indeks operasi / tindakan, indeks dokter dan indeks sebab kematian.
Buku register pelayanan Analising / Reporting
Catatan-catatan khusus untuk analisis statistik.
3. Fungsi-Fungsi yang Terkait dengan Pelayanan Rekam Medis diAnalising / Reporting.
Fungsi Assembling yang bertanggung jawab terhadap :
– Pengendalian kelengkapan isi Dokumen Rekam Medis.
– Pencatatan pada Kartu Kendali (KK).
– Perakitan kembali urutan Dokumen Rekam Medis.
– Penerimaan sensus harian dari unit-unit pelayanan.
– Penyerahan sensus harian ke penganalisis.
– Fungsi Koding / Indeksing, bertanggungjawab terhadap :
– Peneliti dan koreksi kode International Statistical Classification of Diseases And Related Health Problems Tenth Revision (ICD-10) dan International Classification Of Procedures In Medicine (ICOPIM) di dokumen rekam medis.
– Pembuatan indeks penyakit, indeks operasi / tindakan, indeks dokter dan indeks sebab kematian.
– Pencatatan pada Kartu Kendali.
– Penyerahan indeks dan Kartu Kendali ke Analising / Reporting
Fungsi Filing, bertanggungjawab terhadap :
Penyimpanan dokumen rekam medis
Penyediaan dokumen rekam medis bila diperlukan untuk analisis dan pembuatan Laporan RL 2.1, RL 2.2 dan RL 2.3.
Tingkat efisiensi rumah sakit.
Cakupan pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, laboratorium, dan radiologi.
Laporan RL_1, RL_2, RL_3, RL_4, RL_5, dan RL_6.
Penyajian grafik-grafik kegiatan rumah sakit.
Prosedur penerimaan Sensus Harian dan indeks.
Prosedur penyusunan Laporan dan penyajian grafik kegiatan rumah sakit.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik Morbiditas Rawat Jalan.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik Morbiditas Rawat Inap.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik Morbiditas Gawat Darurat.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik Mortalitas.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik jenis dan jumlah Operasi.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik jenis dan jumlah pemeriksaan Laboratorium.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik jenis dan jumlah pemeriksaan Radiologi.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik jenis dan jumlah pemeriksaan Rontgen.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik cakupan pelayanan Rawat Jalan.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik cakupan pelayanan Rawat Inap.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik cakupan pelayanan Gawat Darurat.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik cakupan pelayanan Laboratorium.
Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik cakupan pelayanan Rontgen.
Prosedur penyusunan Laporan kegiatan pelayanan Dokter.
Prosedur penyajian Grafik Barber Johnson.
Dari informasi ini dapat bermanfaat bagi beberapa unit yaitu :
Laporan Internal antara lain :
1) Direktur rumah sakit. 5) Kepala Sub Bagian
2) Wakil Direktur 6) Kepala Urusan
3) Kepala Bagian 7) Medis dan Paramedis
4) Kepala Instalasi 8) Non Medis
Laporan Eksternal antara lain :
1) Dinas Kesehatan Kabupaten
2) Dinas Kesehatan Propinsi
3) Departemen Kesehatan
4) Direktorat Jenderal Pelayanan Medik (Dirjen Yanmed)
4. Unsur-Unsur Pengendalian yang Menjamin Pelaksanaan Sistem Pelayanan Rekam Medis di Analising / Reporting.
1) Digunakannya Sensus Harian untuk dasar penyusunan laporan kegiatan rumah sakit.
2) Digunakannya Formulir-Formulir Pelaporan untuk menyusun Laporan RL 1, RL 2, RL 3, RL 4, RL 5 dan RL 6.
3) Digunakannya data Informasi rekam medis untuk analisis satistik rumah sakit.
4) Digunakannya Sensus Harian untuk Rekapitulasi Laporan.
5) Digunakannya Indeks Penyakit untuk Laporan Morbiditas.
6) Digunakannya Indeks Kematian untuk Laporan Mortalitas.
7) Digunakannya Indeks Dokter untuk Laporan Kegiatan Pelayanan Dokter.
Sistem statistik
a. Definisi Sensus Harian Pasien Rawat Jalan
Definisi Sensus harian pasien rawat jalan adalah kegiatan pencatatan atau perhitungan pasien yang di lakukan setiap hari pada setiap intallasi rawat jalan, ( direktur jendral pelayanan medik, departemen kesehatan RI 1998, pedoman pencaatatan kegiatan pelayanan rumah sakit di Indonesia),
Tujuan sensus harian adalah untuk memperoleh informasi, mengenai identitas pasien, cara kunjungan,asal pasien,keadaan pasien, cara pemmbayaran dari setiap pasien rawat jalan yang di layani di masing-masing unit pelayanan selain dari pada hal tersebut sensus harian juga mempunyai kegunaan antara lain :
Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien ,pasien keluar rumah sakit.
Untuk informasi mengenai diagnose ,penyakit,jumlah kunjungan pasien dating dan keluar.
Untuk menghitung penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan.
Sebagai sumber data untuk melaksanakan sistempelaporan rumah sakit.
Sebagai sarana untuk menentukan kebijaksanaan pemimpin.
Sebagai arsip rawat jalan atau poliklinik yang harus di simpan di setiap poliklinik rawat jalan.
b. Kegunaan Sensus Harian
> untuk mengetahui jumlah pasien yang sedang di rawat jalan di rumah sakit
> sebagai sarana untuk mengontrol jumlah pasien masuk
> sebagai sumber data untuk pelaporan rumah sakit
c. Tujuan Sensus Harian
Sensus harian bertujuan memperoleh semua pasien yang masuk dan keluar rumah sakit selama 24 jam.(Directorat jendral pelayanan medik Departemen Kesehatan RI 1989, pedoman pencatatan rumah sakit di Indonesia, hal 43).
d. Formulir Sensus Harian Rawat Jalan
Formulir adalah kertas yang memiliki ruang untuk di isi karena merupakan dokumen untuk merekam dan mencatat selama pasien di rawat di rumah sakit (Depkes RI, DIrektur jendral pelayanan medic, petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.) karena dengan adanya formulir ini dapat di pergunakan untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan atau pelayanan kepada pasien dan dapat juga di pergunakan sebagai alat komunikasi pokok penyampaian informasi dan unit yang satu ke unit yang lainnya, mempunyai saling keterkaitan dan keseimbangan yang dapat di jadikan dasar untuk pengambilan keputusan.
e. Kelengkapan Pengisian Sensus Harian
Dalam mewujudkan pencapaian kualitas rumah sakit yang baik, maka sudah dapat di pastikan rumah sakit harus memiliki suatu kontrol dan pengawasan di dalam menganalisa kelengkapan pengisian formulir sensus harian pasie rawat jalan, hal ini dapat di gunakan untuk memastikan appakah formulir sensus harian pasien rawat jalan yang di isi sudah lengkap, Sensus harian dapat di nilai lengkap apabila di dalamnya terdapat semua data tentang pasien khususnya pasien rawat jalan, peran serta perawat kepada masing-masing orang ,perawat atau bidan yang menuliskan pasien adalah hal yang mendukung kelengkapan pengisian formulir sensus harian pasien rawat jalan,karena mereka adalah orang yang paling bertanggung jawab terhadap penggunaan sensus harian pasien rawat jalan, adapun yang di maksud kreteria lengkap adalah sebagai berikut :
Semua poin atau item yang terdapat pada formulir dapat terisi lengkap.
Sensus harian di buat setiap hari mulai pukul 07.30 sampai dengan pukul 13.30 WIB.
Semua sensus harus di buat rangkap tiga dan diserahkan sebagai catatan medik ; p 2 RN dean sebagai arsip rawat jalan.
f. Mekanisme Pengisian Sensus Harian Pasien Rawat Jalan
Berdasarkan buku pedoman kegiatan pelayanan rumah sakit di Indonesia tahun 1994, mekanisme pengisian sensus harian pasien rawat jalan.
Sesus harian di isi pada saat pasien dating di poliklinik untuk pemeriksaan.
Sensus harian untuk setiap hari di tutup pada pukul 13.30 wib, dan sesudah itu di buat laporan sensus harian yang bersangkutan, jika ada pasien yang masuk rumah sakit, maka harus di catat pada formulir sensus harian berikutnya.
Sensus harian di buat rangkap tiga
> Sensus harian harus di kirim setiap hari
> Lain nya untuk rumah sakit mekanisme pembuatan sensus harian di sesuai kan
dengan kebutuhan.
a. Pengertian
Sensus pasien merupakan aktivitas yang rutin dilaksanakan di rumah sakit, sensus pasien difokuskan pada sensus pasien rawat inap. Sensus pasien rawat inap berarti secara lansung menghitung jumlah pasien rawat inap berarti secara langsung menghitung jumlah pasien yang dilayani di unit rawat inap tersebut.
Sensus umumnya dilaksanakan sekitar tengah malam (menjelang jam 24.00). sebenarnya sensus boleh dilaksanakan jam berapapun asalkan jam sensus yang dipilih tersebut harus tetap atau konsisten dan seragam di semua unit pelaksana sensus. Kebiasaan penetapan jam pelaksanaan sensus harian menjelang tengah malam memiliki beberapa keuntungan, misalnya :
Suasana umumnya lebih tenang, tidak banyak pengunjung atau keluarga pasien dan petugas lain.
Suasana umumnya lebih nyaman, tidak panas seperti pada siang hari,
Suasana umumnya lebih santai, tidak sedang sibuk seperti pada jam kerja,
Periode sensus akan lebih baik identik dengan periode waktu 24 jam dalam pengertian hari, tidak memenggal hari.
b. Hari Perawatan
Hari perawatan (HP= Inpatient bed day = bed day = patient day =inpatient service day ). Jumlah pasien yang ada saat sensus dilakukan ditambah pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama pada ahari sensus diambil. Jadi sama dengan jumlah pasien yang menggunakan tempat tidur dalam periode waktu 24 jam. Angka ini juga menujukkan beban kerja unit perawatan yang bersangkutan dalam suatu periode waktu.
Jumlah hari perawatan/total patient days/total inpatient service day. Menujukkan jumlah hari perawatan dari setiap hari dalam periode waktu tertentu. anggka ini bisa didapatkan dari formulir sensus. Periode masa 24 jam yaitu periode waktu diantara waktu pelaksanaan sensus pada suatu hari yang berurutan.
Satu unit satuan dalam HP biasanya tidak mengenal periode hari penanggalan, jadi sesuai dengan periode hari penanggalan. Dalam menghitung HP, tanggal masuk pasien ikut diperhitungkan tapi tanggal keluar tidak ikut diperhitungkan.
Jika pasien “cuti” (pulang sementara, dengan ijin dokternya, dan akam masuk perawatan inap kembali pada waktu yang telah disepakati) maka hari cutinya tidak diikuntukan dalam perhitungan HP ( dan tidak dihitung juga dalam perhitungan lama dirawat/ LOS pasien tersebut)
Hari perawatan pasien anak-anak dihitung terpisah dari pasien dewasa.
c. Pasien Transfer
Tranfer merupakan kejadian pindahnya pasien dari unit rawat inap (bangsal) ke bangsal lainya di rumah sakit yang bersangkutan. Jadi, pasien transfer masih berstatus sebagai pasien rawat inap di rumah sakit tersebut, belum dihitung sebagai keluar/Discharge
Jika ada bangsal yang menerima pasien transfer (dalam sensus akan dihitung sebagai pasien pindahan) maka pasti ada bangsal yang telah mentranfer pasien tersebut (dalam sensus akan dihitung sebagai pasien dipindahkan)
Adanya aktifitas transfer mengakibatkan diseragamkannya jam pelaksanaan sensus disemua bangsal dalam satu rumah sakit. Jika tidak seragam, bisa terjadi satu pasien transfer dihitung di lebih dari satu bangsal (di hitung dobel) aatau sebaliknya seorang pasien transfer tidak dihitung keberadaannya oleh bangsal manapun (hilang dari perhitungan sensus)
d. Pasien Masuk dan Keluar Pada Hari yang Sama
Dalam kegiatan pelayanan rawat inap, bisa terjadi seorang pasien masuk dan keluar perawatn pada hari yang sama, dalam penghitungan lama dirawat (LD)/length of stay (LOS), pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama dihitung lama dirawatnya 1 hari
Jumlah pasien masuk dan keluar pada hari yang sama ini akan menjadi bagian yang diperhitungkan pada saat menghitung hari perawatan.
e. Rekapitulasi Sensus
Proses rekapitulasi sensus harian dalam suatu periode (misalnya satu bulan), selain sebagai tahapan menyatukan dan menjumlahkan hasil dari sesnsus setiap harinya juga sebagai langkah mencocokkan/ mengverifikasi data tersebut.
f. Rerata Sensus Pasien
Rarata sensus harian menujukkan rerata jumlah pasien yang dirawat setiap harinya dalam periode waktu tertentu.
Rerata sensus harian dihitung dengan cara membagi total hari perawatan (HP, tidak termasuk bayi baru lahir ) dengan jumlah hari dalam periode yang dimaksud.
Rumus = ∑HP (tidak termasuk BBL)/∑Hari dalam periode yang bersangkutan
g. Rerata Sensus Pasien Bayi Baru Lahir (BBL)
Rerata sensus harian bayi baru lahir menujukkan rerata jumlah bayi baru lahir yang dirawat setiap harinya dalam periode waktu tertentu.
Rerata sensus harian bayi baru lahir dihitung dengan cara membagi total hari perawatan bayi baru lahir (HP bayi baru lahir) dengan jumlah hari dalam periode yang dimaksud.
Rerata Sensus harian BBL
Rumus = ∑HP BBL/∑Hari dalam periode yang bersangkutan
Perencanaan Berkas Rekam Medis yang Tidak Aktif
Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan Surat Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang jadwal retensi/lama penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis mengacu kepada Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal retensi/lamanya penyimpanan rekam medis.
| No. | KASUS | AKTIF | IN-AKTIF |
| 1. | Penyakit dalam :
a. umum b. jantung c. paru-paru |
5 tahun 10 tahun 5 tahun |
2 tahun 2 tahun 2 tahun |
| 2. | Saraf | 5 tahun | 2 tahun |
| 3. | Penyakit kulit :
a. umum b. kusta |
5 tahun 15 tahun |
2 tahun 2 tahun |
| 4. | Jiwa :
a. umum b. Ketergantungan obat |
10 tahun 15 tahun |
5 tahun 2 tahun |
| 5. | Anak | 5 tahun | 2 tahun |
| 6. | Kebidanan/kandungan | 5 tahun | 2 tahun |
| 7. | Bedah | 5 tahun | 2 tahun |
| 8. | Bedah saraf | 5 tahun | 2 tahun |
| 9. | Orthopedi | 10 tahun | 2 tahun |
| 10. | THT | 5 tahun | 2 tahun |
| 11. | Gigi dan mulut :
a. infeksi rahang 1) dewasa 2) anak b. trauma c. cacat bawaan 1) celah bibir 2) celah langit d. kelainan rahang e. tumor f. exodentia g. orthodentic h. edodentic i. periodentic 1) protetic 2) pedodentic |
5 tahun 5 tahun 10 tahun
12 tahun 15 tahun 15 tahun 15 tahun 5 tahun 10 tahun 5 tahun
10 tahun 5 tahun |
2 tahun 2 tahun 2 tahun
2 tahun 2 tahun 2 tahun 2 tahun 2 tahun 2 tahun 2 tahun
2 tahun 2 tahun |
| 12. | Kasus lainnya | Ditentukan oleh SMF masing-masing sesuai ketentuannya |
Sumber : Buku Pedoman Rekam Medis (RSU Gunung Sitoli, 2005 : 35)
Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebuit tidak digunakan lagi. Apabila tidak tersedia tempat penyimpanan rekam medsi aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang aktif seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru dan pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar, untuk, mencegah pencarian yang berlarut-larut pada saat diperlukan. Rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain yang terpisah dari bagian rekam medis atau dibuat microfilm. Jika digunakan microfilm, rekam medis aktif dan tidak aktif dapat disimpan bersamaan, karena penyimpanan microfilm tidak banyak memakan tempat. (Dep.Kes, 1991 :30).
Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyipanan untuk rekam medis yang baru. Patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun adalah batas umur untuk rekam medis aktif, sedangkan di rumah sakit lain rekam medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif, karena sangat terbatasnya ruang penyimpanan.
Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:
Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:
Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan:
Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya..
semoga bermanfaat ^_^
Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan dirawat karena merupakan benda yang sangat berharga bagi rumah sakit.
Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, yaitu :
1. sentralisasi
yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis.
| KELEBIHAN | KELEMAHAN |
| 1) dapat mengurangi terjadinya duplikasi berkas rekam medis | 1) perlu waktu dalam pelayanan rekam medis |
| 2) dapat menyeragamkan tata kerja, peraturan, dan alat yang digunakan | 2) perlu ruangan, alat, dan pegawai yang lebih banyak jika tempat penyimpanan jauh dengan lokasi penggunaan rekam medis |
| 3) efisiensi kerja petugas | |
| 4) permintaan rekam medis dapat dilayani setiap saat |
2. desentralisasi
yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi pemisahan antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik disimpan di poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan disimpan di bagian rekam medis.
| KELEBIHAN | KELEMAHAN |
| 1) efisiensi waktu dimana pasien mendapatkan pelayanan yang lebih cepat | 1) terjadi duplikasi rekam medis sehingga riwayat penyakit terpisah |
| 2) kerja petugas rekam medis lebih ringan | 2) biaya pengadaan rekam medis lebih banyak |
| 3) pengawasan terhadap berkas rekam medis lebih ketat karena lingkupnya sempit | 3) bentuk dan isi rekam medis berbeda |
| 4) menghambat pelayanan jika rekam medis dibutuhkan oleh unit lain |
Sedangkan sistem penyimpanannya, biasanya dilakukan dengan sistem numerik. Ada tiga sistem numerik dalam penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :
sistem nomor langsung (straight numerical filling system)
yaitu penyimpanan berkas rekam medis pada secara berurutan sesuai dengan nomor urut rekam medis tersebut. Misalnya : 220910, 220911, 220912, dan seterusnya.
Kelebihan :
1) memudahkan dalam pengambilan sejumlah rekam medis dengan nomor yang berurutan dan untuk rekam medis yang tidak aktif lagi
2) memudahlan dalam melatih petugas penyimpanan rekam medis
Kelemahan :
1) kesibukan tidak merata, kegiatan tersebuk terjadi pada rak penyimpanan rekam medis dengan nomor terbaru
2) perlu konsentrasi petugas untuk menghindari kesalahan penyimpanan rekam medis (nomor tertukar)
3) pengawasan kerapian sukar dilakukan
sistem nomor akhir (terminal digit filling system)
yaitu sistem yang menggunakan nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi tiga. Angka pertama terdiri dari dua kelompok angka yang terletak paling kanan, angka kedua terdiri dari dua kelompok angka yang terletak di tengah, dan angka ketiga terdiri dari dua angka yang terletak paling kiri. Misalnya :
22 09 10
(angka ketiga) (angka kedua) (angka pertama)
tertiary digit secondary digit primary digit
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan. Contoh :
22-09-10
23-09-10
24-09-10
25-09-11
26-09-12
Kelebihan :
1) pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan
2) pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat dibagi secara merata
3) kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena petugas hanya memperhatikan 2 (dua) angka akhir saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak
Sedangkan kelemahannya adalah perlu waktu yang cukup lama untuk melatih dan membimbing petugas penyimpanan.
sistem nomor tengah (middle digit)
Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka. Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan angka paling kanan menjadi angka ketiga. Contoh :
22 09 10
(angka kedua) (angka pertama) (angka ketiga)
Kelebihan :
1) memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan
2) penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih muda daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir
3) penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir
4) petugas dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu sehingga kekeliruan menyimpan dapat di cegah
Kelemahan :
1) memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi petugas
2) terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan in-aktif (Depkes, 1991 : 19)
Pengambilan Kembali (Retrival) Berkas Rekam Medis
Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :
2. Petunjuk keluar (outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil kembali.
3. Kode warna (sampul map)
Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis-garis warna denga posisi yang berbeda pada pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda untuk tiap section penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai 9. (Dep. Kes, 1991 : 27).
Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis
Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membatu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :
Mutu Rekam Medis
1. Pengertian mutu
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan, bukan ketetapan insinyur, pasar atau ketetapan manajemen. Ia berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Mutu adalah gambaran total sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuanya untuk memberikan kebutuhan kepuasan (American Society for Quality Control ).Mutu adalah Fitness for Use, atau kemampuan kecocokan penggunaan (J.M.Juran ). Mutu adalah kesesuaian terhadap permintaan persyaratan (The conformance of requirements- Philip B. Crosby ).
Menurut, Philip B. Crosby, ada empat hal yang mutlak (absolut) menjadi bagian integral dari manajemen mutu, yaitu bahwa :
1) Definisi mutu adalah kesesuaian terhadap persyaratan (The Definition of Quality is conformance to requirements).
2) Sistem mutu adalah pencegahan (The system of quality is prevention).
3) Standar penampilan adalah tanpa cacat (The performance standard is Zero Defects).
4) Ukuran mutu adalah harga ketidaksesuaian (The measurement of quality is the price of nonconformance).
b. Mutu pelayanan kesehatan
(Menurut Hatta ) mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah kearah peningkatan pelayanan kesehatan baik untuk individu maupun untuk populasi sesuai dengan keluaran (outcome) kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan pengetahuan profesional terkini. Pemberi pelayanan kesehatan harus mencerminkan ketepatan dari penggunaan pengetahuan terbaru secara ilmiah, klinis, teknis, interpersonal, manual, kognitif, organisasi dan unsur-unsur manajemen pelayanan kesehatan. Dirumah sakit maupun unit-unit pelayan kesehtan, dikenal tiga sumber data utama yaitu berkas administrasi, hasil pendataan pasien dan rekam medis pasien.
c. Analisis Mutu Rekam Medis
Analisis mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisis kantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisis kualitatif (mutu) (Dep Kes RI, 1997)
Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekam medis.
Hal ini juga dijelaskan dalam Permenkes 269 diatas yang dalam pasal 5 ayat 1 berbunyi :
Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis.
Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 2 :
Rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis maka petugas unit rekam medis yang menerimanaya memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut menerima mutu perlengkapan berkas. Dengan adanya PerMenKes 269 setidaknya mutu rekam medis harus sesuai dengan berbagai pasal yang ditetapakan seperti :
Pasal 5 ayat 4 :
Setiap pencatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 5 dan 6 :
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan sebagaimana dimaksudkan pada ayat 5 hanya dapat dilakuakn dengan cara pencoretan tanpa mrnghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan kelengkapan diatas maka petugas unit rekam medis wajib meminta petugas kesehatan (medis atau paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran.(Dep Kes RI, 1997)
Pengolahan rekam medis untuk menjaga mutu
1) Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis atau dapat disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien (Huffman, 1994).
Menurut Depkes (1997 : 74) analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum. Ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi ke ruang rawat inap dimana pasien dirawat.
Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah sakit.
Analisis kuantitatif rekam medis rawat inap dapat dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan Rumah Sakit (concurrent review) ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review). Keuntungan dari penelaahan ekam medis saat pasien masih berada di RS yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan atau pasien atau wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis, namun membutuhkan waktu dan petugas yang banyak.
Dalam perkembangannya, kegiatan analisis kuantitatif rekaman sesudah pasien pulang dianggap kurang efektif dan kurang bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masih dirawat inap. Analisis kuantitatif rawat jalan juga dilakukan sesudah pasien menyelesaikan kunjungannya ke unit rawat jalan.
Telaahan rekaman kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data / informasi (manual kertas maupun elektronis) seperti pada : (Johns, 2002; Clark, 2002).
a) Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar.
b)Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor pasien, kelamin, dokter yang merawat dan lainnya).
c) Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.
d) Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya.
e) Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultan.
f) Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.
g) Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
h) Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.
i) Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan.
j) Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas, juga ditelaah kelengkapan :
(1) Semua laporan anestesi saat pra dan intra serta pascaoperasi.
(2) Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi.
(3) Semua laporan ruang pemilihan (recovery room) dan catatan perkembangan.
k) Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi memiliki laporan awal dan akhir proses autopsi.
Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan secara manual dengan lembar kekurangan (deficiency note) atau melalui komputerisasi (bagi yang telah melaksanakan Manajemen Informasi Kesehatan secara elektronik).
Selanjutnya praktisi Manajemen Informasi Kesehatan segera memberitahu pihak yang memberikan pelayanan agar segera melengkapinya. Secara berkala unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan memberikan laporan tentang tingkat kekurangan yang ada dari waktu ke waktu kepada manajemen Rumah Sakit sebagai umpan balik.
Selain menganalisis lembaran tersebut di atas, ada metode lain dalam mengembangkan analisis kuantitatif secara lebih terfokus dan berdaya guna yaitu dengan analsisi kuantitatif terintegrasi.
2) Analisis Kuantitatif yang Terintegrasi
Untuk tingkat analisis kuantitatif yang lebih mahir, Hatta, (2002) berpendapat agar praktisi jangan hanya terfokus pada penganalisisan kelengkapan data sosial pasien (demografi) dan kelengkapan beragam lembaran medis belaka (seperti yang biasa dilakukan). Namun, analisis kuantitatif juga harus mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan kesehatan. Dengan demikian analisis kuantitatif format rekaman kertas (manual) maupun elektronik harus betul-betul menyeluruh.
Dalam metode ini analisis kuantitatif dititikberatkan pada empat kriteria yaitu (Hatta, 2008 : 352) :
a) Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi) meliputi informasi tentang identitas pasien :
(1) Nama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama ayah atau suami atau marga atau she.
(2) Nomor pasien.
(3) Alamat lengkap.
(4) Usia.
(5) Orang yang dapat dihubungi.
(6) Tanda tangan persetujuan.
b) Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada. Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada. Laporan yang ada antara lain:
(1) Laporan umum, seperti lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit.
(2) Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan lab.
c) Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
d) Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi adanya tanggal, keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapkan cara koreksi yang benar.
3) Analisis Kualitatif
Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi rekam medis (Huffman, 1994). Analisis ini ditujukan kepada mutu dari setiap berkas rekam medis. Tujuan analisis kualitatif adalah demi terciptanya isi rekam medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg atau taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap. Kegiatan ini membutuhkan praktisi analisis yang cakap, menguasai terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses penyakit mengenai makna isi rekam medis serta mengetahui ketentuan rekaman atau standar yang ada.
Unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan yang masih menggunakan lembaran kertas (tradisional) wajib melakukan perakitan (assembling) dengan cara merapikan lembaran – lembaran rekam kesehatan rawat inap atau jalan secara kronologis yang sesuai dengan aturan penataan lembaran. Kegiatan perakitan ini merupakan bagian dari analisis kuantitatif.
Selanjutnya, praktisi perakitan juga bisa melaksanakan analisis kualitatif meski secara terbatas. Sayangnya, kebanyakan praktisi perakitan cenderung hanya melaksanakan analisis kuantitatif dan belum ke arah analisis kualitatif. Penyebabnya karena terbatasnya waktu atau keterampilan diri. Padahal, semakin tingginya tingkat sarana pelayanan kesehatan yang ada, kebutuhan akan dianalisis kualitatif menjadi semakin kompleks. Misalnya, pada RS Pendidikan.
Dalam praktiknya, sebelum meletakkan rekam kesehatan ke dalam rak penjajaran (filling shelves) praktisi perakitan bahkan juga praktisi klasifikasi penyakit (coding) sebagai pihak terakhir, sering kurang jeli dalam menganalisis rekam kesehatan. Akibatnya, bila rekaman diperiksa kembali sering terdapat kekuranglengkapan data atau informasi yang serius. Dari sudut pertanggungjawaban sering terdapat kekuranglengkapan data atau informasi yang serius.
Dari sudut pertanggungjawaban secara hukum, ketidakcermatan dalam penganalisisan dapat berakibat fatal, baik terhadap pasien, instansi maupun sebagai ancaman kelalaian terhadap pihak pengisi. Kenyataan ini menunjukkan bahwa pelaksanaan analisis kualitatif tidak dapat dilaksanakan bersamaan dengan waktu analisis kuantitatif di tempat perakitan. Kegiatan analisis kualitatif mambutuhkan waktu penelaahan yang lebih lama dan mendalam serta harus terlebih dahulu dilakukan analisis kuantitatif.
4) Analisis Kualitatif Administratif
Analisis kualitatif administratif, menelaah kelengkapan enam informasi unsur administratif perawatan yaitu (Hatta, 2008 : 355) :
a) Kejelasan masalah dan kondisi atau diagnosis
Pada review ini akan memeriksa kekonsistensian diagnosa diantaranya:
(1) Diagnosa saat masuk atau alasan saat masuk rawat.
(2) Diagnosa tambahan.
(3) Preoperative diagnosa.
(4) Postoperative diagnosa.
(5) Phatological diagnosa.
(6) Clinical diagnosa.
(7) Diagnosa akhir atau utama.
(8) Diagnosa kedua.
b) Masukan konsisten
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian atau kecocokan antara satu bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten. Tiga hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.
Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa :
(1) Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hail pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten , apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk.
(2) Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan.
c) Alasan pelayanan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien. Contoh : Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.
d) Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
Khusus mengenai tindakan medis atau informed consent yang diatur dalam Permenkes nomor 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis, disebutkan bahwa persetujuan tindakan medis yang diberikan pasien atau keluarganya diberikan secara tertulis, lisan atau tindakan isyarat bila telah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan diterimanya.
e) Telaah rekaman : mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku, menghindari sindiran, pengisian tidak senjang, tinta, catatan jelas.
Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :
(1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara dua penulisan, khususnya pada saar emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap.
(2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap.
(3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatan – singkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut.
(4) Tidak menulis komentar atau hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien atau kritikan atau hinaan.
(5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan ditipp-ex.
f) Biaya perawatan pasien khususnya bila ada informasi medis yang memerlukan biaya penggantian pembayaran.
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan kepada institusi pelaayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.
semoga bermanfaat ^_^ ^_^
Ocha's Blog 